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1. Schritt: Angaben zu Ihrer Person (* = Pflichtangaben)
Vor- und Nachname *
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
2. Schritt: Themenfeld Ihrer Beschwerde (* = Pflichtangaben)
Themenfeld *
Bitte auswählen…
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3. Schritt: Gegen wen richtet sich die Beschwerde? (* = Pflichtangaben)
Behörde / Name / Einrichtung *
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Internetseite
Aktenzeichen oder Kundennummer
Ansprechpartner/in
4. Schritt: Beschwerdesachverhalt (* = Pflichtangaben)
Sind Sie direkt betroffen? *
Bitte auswählen…
Ja
Nein
Wer ist betroffen?
Beschwerdesachverhalt *
Bitte beschreiben Sie den Sachverhalt möglichst genau. Welche Daten sind unrichtig verarbeitet worden? Wann? Von wem? Auf welche Weise? Was haben Sie zwischenzeitlich unternommen? Wie haben die angesprochenen Stellen reagiert? Welche Dritten haben durch den Vorfall Kenntnis von den Daten erlangt bzw. hatten die Möglichkeit zur Kenntnisnahme? Was ist der Auslöser Ihrer Beschwerde?
Haben Sie sich bereits an die/den behördlichen / betrieblichen Datenschutzbeauftragte/n gewendet? *
Bitte auswählen…
Ja
Nein
Mit welchem Ergebnis?
5. Schritt: Weiterer Verlauf (* = Pflichtangaben)
Wie möchten Sie über den Fortgang Ihrer Beschwerde informiert werden? *
Bitte auswählen…
per Post
Telefonisch
E-Mail (unverschlüsselt)
E-Mail (PGP-verschlüsselt, bitte öffentlichen Schlüssel anhängen)
Keine Information gewünscht
Dürfen bei einer Aufforderung zur Stellungnahme Ihr Name sowie ggf. Aktenzeichen- und Kundennummer gegenüber der/dem Verantwortlichen (Beschwerdegegner) genannt werden? *
Bitte auswählen…
Ja
Nein (Ihr eigener Sachverhalt kann dann oftmals nicht behandelt werden)
Falls Sie sich parallel an andere Behörden gewendet haben, an welche? Bitte geben Sie auch deren Aktenzeichen an, wenn diese Ihnen vorliegen.
Falls bereits ein gerichtliches Verfahren in dieser Sache anhängig ist, geben Sie bitte das Gericht und dessen Geschäftszeichen an.
6. Schritt: Anlagen beifügen
Optionale Anhänge
7. Schritt: Absendedatum
Absendedatum (wird beim Absenden automatisch gesetzt)
Wie die von Ihnen angegebenen Daten von der Behörde verarbeitet werden, entnehmen Sie bitte den
Informationen zum Datenschutz
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